Les troubles de l'humeur — dépression et bipolarité (cours Paul Bloom)

Psychologie clinique → « Quand les choses tournent mal », partie I (conférence de Susan Nolen-Hoeksema)

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Ce cours n’est pas donné par Bloom lui-même mais par son invitée, Susan Nolen-Hoeksema (1959-2013), grande psychologue clinicienne de Yale, célèbre notamment pour sa théorie de la rumination (ruminer ses idées noires aggrave et prolonge la dépression, ce qui contribuerait à expliquer l’écart hommes-femmes). Elle traite ici des troubles de l’humeur : la dépression et la bipolarité.

Qu’est-ce que l’anormalité ?

Question préalable, plus difficile qu’il n’y paraît : où passe la frontière entre le normal et le pathologique ? Contrairement au diabète ou à une fracture, il n’existe pour les troubles mentaux aucun test biologique — pas de prise de sang, pas de scanner qui pose le diagnostic. Celui-ci repose entièrement sur des critères comportementaux : symptômes rapportés par la personne et observations cliniques. C’est donc, en partie, un jugement, avec une part irréductible de subjectivité, influencé par trois facteurs :

• Les normes sociales et l’époque. Exemple historique frappant : l’homosexualité figurait comme trouble mental dans le DSM jusqu’en 1973 ; elle en a été retirée non par une découverte biologique mais par un changement de regard social.
• Le genre de la personne : les mêmes comportements sont lus différemment selon qu’ils viennent d’un homme ou d’une femme.
• Le contexte. Nolen-Hoeksema illustre : la paranoïa — se croire en danger permanent — est adaptée à quelqu’un vivant sous les bombes à Bagdad, mais serait un symptôme dans une ferme paisible du Connecticut. Un même comportement peut être sain ou pathologique selon la situation.

Les « trois D »

Pour baliser ce jugement, on retient trois repères, les « trois D » :

• Détresse (Distress) : la personne souffre.
• Dysfonctionnement (Dysfunction) : sa vie quotidienne, son travail, ses relations sont entravés.
• Déviance (Deviance) : le comportement s’écarte des normes de la culture.

Aucun n’est suffisant seul (un deuil provoque de la détresse sans être pathologique ; un artiste dévie sans être malade), mais leur conjonction oriente le diagnostic.

Le DSM

L’outil de référence est le DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) de l’Association américaine de psychiatrie. Tournant majeur avec le DSM-III en 1980 : abandon du cadre freudien (interprétatif, flou) au profit de critères descriptifs, listés et objectivables, pensés pour que deux cliniciens différents posent le même diagnostic (fidélité inter-juges). Progrès de rigueur, mais aussi critiques : risque de médicalisation du normal et de multiplication des catégories.

La dépression majeure (critères DSM)

La dépression n’est pas une simple tristesse passagère. Le diagnostic d’épisode dépressif majeur exige un critère cardinal : soit une humeur triste persistante, soit une anhédonie (perte de la capacité d’éprouver du plaisir et de l’intérêt pour ce qui comptait) — au moins l’un des deux.

À cela s’ajoutent au moins 4 symptômes parmi la liste suivante :

• changement de poids ou d’appétit (perte ou prise notable) ;
• troubles du sommeil : insomnie — dont le réveil précoce à 3-4 h du matin sans pouvoir se rendormir, très caractéristique — ou au contraire hypersomnie ;
• ralentissement psychomoteur (tout devient lent et pesant) ou, à l’inverse, agitation ;
• fatigue, perte d’énergie ;
• sentiment d’inutilité ou de culpabilité excessive, parfois d’intensité délirante (psychotique : « je suis responsable de tous les malheurs du monde ») ;
• troubles de la concentration, indécision ;
• idées de mort ou de suicide.

Il faut que le tableau dure au moins 2 semaines. Un épisode non traité dure en moyenne environ 6 mois. Nolen-Hoeksema insiste : la dépression est un continuum, et beaucoup de personnes sont des « walking wounded » (des « éclopés qui marchent ») — elles fonctionnent en apparence tout en se traînant pendant des mois, sans jamais consulter.

Le trouble bipolaire (la manie)

Le trouble bipolaire (autrefois « maniaco-dépression ») alterne des épisodes dépressifs et des épisodes de manie, son symptôme distinctif. Un épisode maniaque se définit par une humeur anormalement euphorique ou irritable durant au moins 1 semaine, accompagnée d’au moins 3 symptômes parmi :

• grandiosité (estime de soi démesurée, sentiment d’être exceptionnel, invincible) ;
• besoin de sommeil réduit (2-3 h suffisent, sans fatigue) ;
• logorrhée et discours sous pression (parle vite, sans pouvoir s’arrêter) ;
• fuite des idées (les pensées défilent trop vite) ;
• distractibilité ;
• hyperactivité et projets grandioses (lancer dix entreprises, écrire un chef-d’œuvre) ;
• engagement dans des activités agréables mais dangereuses : dépenses inconsidérées (dilapider toutes ses économies), sexe à risque, drogues, jeu.

La manie n’est pas qu’une « bonne humeur » : elle peut détruire une vie en une semaine et virer à la psychose. Là aussi un continuum : la psychiatre Kay Redfield Jamison — elle-même bipolaire, auteure de An Unquiet Mind (1995) — a documenté le lien statistique entre hypomanie (forme atténuée) et créativité, ces artistes, écrivains et dirigeants « légèrement maniaques » qui canalisent une énergie et une audace hors normes. À manier avec prudence : romantiser la maladie est dangereux, car la souffrance et le risque suicidaire y sont majeurs.

Épidémiologie

Quelques ordres de grandeur (États-Unis, prévalence sur la vie entière) :

• Dépression majeure : environ 22 % des femmes et 13 % des hommes en feront l’expérience au cours de leur vie.
• Trouble bipolaire : environ 1 % de la population, avec cette différence notable autant d’hommes que de femmes (pas d’écart de genre, contrairement à la dépression).
• L’écart hommes-femmes de la dépression (~2:1) n’existe pas dans l’enfance : il apparaît à la puberté (vers 13-15 ans), fait crucial qui oriente les hypothèses explicatives (hormones, socialisation, tendance à ruminer, événements de vie).
• L’âge d’apparition se concentre entre 15 et 24 ans ; contre-intuitivement, les taux sont plus bas chez les personnes âgées.

⚠️ Théories & traitements

Approches biologiques

• Génétique. Forte composante héréditaire, surtout pour la bipolarité : la concordance chez les jumeaux monozygotes (MZ ~60 %) est bien supérieure à celle des dizygotes (DZ ~12 %). On hérite donc d’une vulnérabilité, non d’une fatalité.
• Neurochimie : les monoamines. L’hypothèse classique met en cause les neurotransmetteurs monoamines — sérotonine, noradrénaline, dopamine. Attention à la version simpliste : ce n’est probablement pas un simple « manque » de sérotonine, mais un problème plus subtil au niveau des récepteurs et de la régulation (d’où le délai de plusieurs semaines avant que les antidépresseurs agissent, alors qu’ils augmentent la sérotonine en quelques heures).
• Gène × environnement. Le modèle le plus abouti est l’étude longitudinale d’Avshalom Caspi et Terrie Moffitt (2003) : le fait de porter l’allèle court du gène transporteur de la sérotonine (5-HTTLPR) ne rend pas dépressif en soi. Mais combiné à la maltraitance ou à des événements de vie stressants dans l’enfance, il augmente fortement le risque de dépression. Sans stress, pas d’effet. C’est le paradigme diathèse-stress (vulnérabilité + déclencheur) illustré de façon exemplaire — même si cette étude précise a ensuite été discutée quant à sa réplicabilité.
• Zones cérébrales. On observe une activité réduite du cortex préfrontal (planification, contrôle), une hyperactivité de l’amygdale (émotions négatives, peur), un hippocampe rétréci (mémoire, stress chronique) et des anomalies du cortex cingulaire antérieur.
• Médicaments. Historiquement les tricycliques (efficaces mais effets secondaires lourds), puis les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine : Prozac/fluoxétine, Paxil/paroxétine), les IRSNa (sérotonine + noradrénaline), le lithium (référence pour stabiliser l’humeur dans la bipolarité) et, dans certains cas, les antipsychotiques.

Approche cognitivo-comportementale (TCC)

Modèle central : celui d’Aaron Beck. Le déprimé est prisonnier d’une triade cognitive négative — une vision noire de soi (« je ne vaux rien »), du monde (« tout est hostile ») et de l’avenir (« ça ne changera jamais »). Cette triade est alimentée par des distorsions cognitives systématiques :

• la pensée tout-ou-rien (« si ce n’est pas parfait, c’est un échec total ») ;
• le raisonnement émotionnel (« je me sens nul, donc je suis nul ») ;
• la personnalisation (s’attribuer la responsabilité de tout ce qui va mal) ;
• la surgénéralisation, le filtre mental, etc.

S’y ajoute un style attributif typique (Seligman) : le déprimé explique ses échecs par des causes internes, stables et globales (« c’est ma faute, ce sera toujours comme ça, et ça touche tout »).

La TCC apprend au patient à repérer et contester ces pensées automatiques, à les tester contre les faits, à les remplacer par des interprétations plus justes. Résultats remarquables et souvent soulignés par Nolen-Hoeksema : la TCC est aussi efficace que les médicaments pour la dépression légère à modérée, et surtout elle réduit fortement le risque de rechute une fois le traitement terminé (l’effet des médicaments s’arrête souvent avec leur prise). L’essentiel du travail se joue dans les « devoirs » entre les séances et dans le coping anticipé (préparer à l’avance comment affronter les situations difficiles) : la thérapie donne des outils que le patient garde.

Approche interpersonnelle (TIP)

La thérapie interpersonnelle (TIP) relie les vues négatives de soi aux relations — deuils, conflits, transitions de rôle, isolement. Moins centrée sur les distorsions de pensée, plus attentive au passé relationnel et aux liens actuels. Elle fait aussi partie des psychothérapies validées empiriquement pour la dépression.

Message d’espoir

Le mot de la fin de Nolen-Hoeksema est délibérément optimiste : la dépression et la bipolarité sont parmi les troubles mentaux les mieux traités. On dispose de plusieurs médicaments efficaces et de deux psychothérapies validées (TCC, TIP), utilisables seules ou combinées. Nul n’est condamné à rester dans la dépression — encore faut-il, et c’est tout l’enjeu des « walking wounded », franchir le pas de demander de l’aide.

🔗 Liens

• La psychopathologie (cours Paul Bloom) · Freud et la psychanalyse (cours Paul Bloom) · La Dépression · <span class=“lien-absent”>Le Trouble bipolaire</span> · <span class=“lien-absent”>La Thérapie cognitivo-comportementale</span> · Le DSM