La psychopathologie (cours Paul Bloom)

Psychologie clinique → « Quand les choses tournent mal », partie II — la folie et ses formes

La maladie mentale existe-t-elle vraiment ?

Avant même de décrire les troubles, Bloom pose la question la plus dérangeante : la maladie mentale est-elle une réalité, ou une invention ? Trois réponses historiques s’affrontent.

1. La réponse pré-moderne : la possession. Pendant des siècles, la folie a été lue comme une intrusion surnaturelle — démons, sorcellerie, punition divine. Cette grille, qui a nourri exorcismes et bûchers, n’a plus aucune valeur scientifique : Bloom l’écarte d’emblée. On n’explique pas les voix d’un schizophrène par un démon.

2. La réponse « anti-psychiatrique » : rien qu’une étiquette sociale. Dans les années 1960, le psychiatre Thomas Szasz publie Le mythe de la maladie mentale (The Myth of Mental Illness, 1961) et soutient que la « maladie mentale » n’est qu’une métaphore : un outil de contrôle social pour ranger et neutraliser les gens qui dérangent. Bloom reconnaît que cette critique touche juste sur un point : l’histoire déborde d’abus où le label « malade » a servi à réprimer la déviance, non à soigner :

Les dissidents politiques enfermés en hôpital psychiatrique — cas emblématique de l’Union soviétique, où l’opposition au régime pouvait valoir un diagnostic de « schizophrénie torpide ».
L’homosexualité, classée comme trouble mental dans le DSM (le manuel de référence) jusqu’en 1973 — c’est un vote, non une découverte biologique, qui l’en a retirée.
Aux États-Unis esclavagistes, le médecin Samuel Cartwright a forgé en 1851 la « drapétomanie » : la prétendue maladie qui poussait les esclaves à s’enfuir. Vouloir sa liberté devenait un symptôme.

La leçon : le diagnostic psychiatrique est un pouvoir, et tout pouvoir peut être détourné. Ce qu’une société appelle « fou » dépend en partie de ses normes.

3. La réponse de Bloom : c’est réel, malgré tout. Mais aller jusqu’à dire que la maladie mentale n’existe pas est, pour Bloom, une erreur tout aussi grave — et cruelle envers ceux qui souffrent. Trois critères distinguent une vraie pathologie d’un simple écart à la norme :

Elle détruit le fonctionnement. Le schizophrène qui ne peut plus travailler, aimer, se nourrir, n’est pas un « original » : sa vie s’effondre.
Le traitement aide. Quand on soigne (médicaments, thérapie), les gens vont mieux — signe qu’il y avait bien quelque chose à soigner.
On ne veut pas y retourner. C’est le test le plus simple et le plus humain : une fois sortis de l’épisode, les patients ne regrettent pas leur état antérieur ; ils ne le revendiquent pas comme un mode de vie.

D’où le modèle médical de la psychiatrie moderne : traiter la schizophrénie ou le trouble bipolaire comme on traite le cancer ou le diabète — des dysfonctionnements réels de l’organisme (ici, du cerveau), avec des causes, une évolution et des traitements. Le modèle n’est pas parfait, mais il tient la route mieux que ses rivaux.

Différences de sexe. Les grandes catégories ne frappent pas également hommes et femmes. Statistiquement, les femmes sont surreprésentées dans les troubles de l’anxiété et de l’humeur (dépression) ; les hommes le sont dans les addictions (alcool, drogues) et la personnalité antisociale. On débat encore de la part du biologique, du social (les femmes consultent et rapportent plus facilement) et du diagnostic lui-même.

La schizophrénie (~1 %)

La schizophrénie touche environ 1 % de la population dans presque toutes les cultures étudiées — chiffre remarquablement stable. Étymologiquement « esprit divisé », le mot prête à un contresens tenace que Bloom martèle : la schizophrénie est une coupure d’avec la réalité, ⚠️ et non une « personnalité multiple ». Le patient n’a pas plusieurs « moi » ; il a un seul moi dont le rapport au monde s’est disloqué.

Les cinq symptômes : quatre positifs, un négatif. On parle de symptômes « positifs » (quelque chose s’ajoute au fonctionnement normal) et « négatifs » (quelque chose est retranché).

Les quatre symptômes positifs :

Hallucinations, surtout auditives : le patient entend des voix — qui commentent ses actes, l’insultent ou lui donnent des ordres. Les hallucinations visuelles existent mais sont plus rares (et évoquent davantage une cause organique ou toxique).
Délires (croyances fausses, inébranlables) : les idées de référence (la télévision me parle, les passants complotent contre moi) et les idées de grandeur (se croire Jésus, Napoléon, investi d’une mission cosmique).
Discours désorganisé : la parole part dans tous les sens, enchaîne des associations sans logique — jusqu’au « salade de mots » (word salad) où les phrases n’ont plus de fil.
Comportement désorganisé ou catatonique : soit une agitation sans but, soit à l’inverse une catatonie — immobilité, mutisme, maintien de postures figées pendant des heures.

Le symptôme négatif central : l’émoussement affectif (flat affect) et l’appauvrissement de la pensée — visage sans expression, voix monocorde, retrait, perte d’élan et d’initiative. Ce sont ces symptômes négatifs, moins spectaculaires que les voix, qui pèsent le plus lourd sur le long terme et résistent le mieux aux traitements.

Sous-types classiques : paranoïde (dominé par les délires de persécution, souvent le mieux conservé par ailleurs), catatonique (troubles moteurs au premier plan), désorganisé (discours et comportement incohérents, affect inapproprié). Ces catégories, longtemps enseignées, ont été jugées peu fiables et abandonnées dans le DSM-5 (2013) au profit d’une description dimensionnelle — mais Bloom les mentionne car elles éclairent la diversité clinique.

Le cœur du trouble. Pour Bloom, sous la variété des symptômes se cache un déficit unique : l’incapacité à ordonner et à structurer ses pensées. Le filtre qui, chez nous, trie l’important du bruit et enchaîne les idées est cassé. De là découle un enchaînement dramatique : la pensée désorganisée rend la communication impossible → le patient perd le contact social → l’isolement aggrave la désorganisation. Un cercle vicieux qui explique pourquoi la maladie, sans prise en charge, tend à s’auto-entretenir.

Les causes : une génétique forte, mais pas seule. Les études de jumeaux sont limpides : si un vrai jumeau (monozygote, MZ) est atteint, l’autre a environ 50 % de risque de l’être aussi — bien plus que pour les faux jumeaux ou la fratrie ordinaire. Conclusion en deux temps : la schizophrénie est très héréditaire, mais comme le chiffre est de 50 % et non 100 % pour des jumeaux au patrimoine génétique identique, l’environnement compte forcément. Les gènes chargent le pistolet ; l’environnement appuie sur la détente.

Parmi les déclencheurs environnementaux évoqués :

Trauma à la naissance (complications obstétricales, manque d’oxygène).
Naissances hivernales : léger excès de schizophrènes nés en hiver/début de printemps, d’où l’hypothèse d’une infection virale de la mère pendant la grossesse.
La toxoplasmose : le parasite Toxoplasma gondii, transmis notamment par les chats, a été associé à un risque accru — piste intrigante mais discutée.
Les familles à forte tension émotionnelle (« émotion exprimée » élevée : critiques, hostilité, surprotection) sont corrélées aux rechutes. ⚠️ Attention à la cause et à l’effet : une famille stressée peut être une cause de rechute… ou simplement la conséquence de vivre avec un proche gravement malade. La corrélation ne dit pas le sens de la flèche.

La théorie de la dopamine. L’hypothèse dominante fut longtemps que la schizophrénie résulte d’un excès d’activité dopaminergique. Deux arguments : les antipsychotiques qui bloquent la dopamine réduisent les symptômes positifs ; et les amphétamines, qui dopent la dopamine, peuvent provoquer chez un sujet sain une psychose amphétaminique qui mime la schizophrénie. Mais la théorie est incomplète : elle explique mal les symptômes négatifs, et les traitements dopaminergiques n’aident qu’une partie des patients. S’y ajoutent des marqueurs cérébraux structurels : ventricules élargis (les cavités du cerveau prennent plus de place, donc le tissu autour en a moins) et baisse d’activité du cortex frontal.

Le grand mystère. Un fait déroute les chercheurs : d’après des études de l’OMS, on guérit mieux de la schizophrénie dans les pays moins industrialisés (Inde, Nigeria) que dans les pays riches. Pourquoi ? Peut-être un tissu familial et communautaire plus enveloppant, moins de stigmatisation, un retour au travail plus doux. Personne n’a de réponse assurée — et c’est un rappel que le contexte social pèse sur l’évolution d’une maladie biologique.

Les troubles anxieux

L’anxiété est une émotion normale et utile ; elle devient pathologique quand elle est disproportionnée, incontrôlable et invalidante.

Trouble anxieux généralisé : une inquiétude permanente, diffuse et incontrôlable, sans objet précis — on s’angoisse de tout, tout le temps, jusqu’à la paralysie et l’épuisement.
Phobies : peurs intenses et irrationnelles d’un objet ou d’une situation précis. Bloom insiste sur un fait révélateur : les phobies ne se répartissent pas au hasard. On développe très facilement la peur des serpents, des araignées, des hauteurs, de l’obscurité, des espaces clos — et presque jamais celle des prises électriques, des voitures ou des armes à feu, pourtant bien plus dangereuses aujourd’hui. C’est la théorie de la préparation (preparedness, Martin Seligman) : l’évolution nous a rendus biologiquement prêts à craindre les menaces ancestrales. Cette prédisposition l’emporte sur le simple conditionnement classique : on n’apprend pas la peur de n’importe quoi aussi bien que celle d’un serpent.
TOC (trouble obsessionnel-compulsif) : un couple infernal d’obsessions (pensées intrusives, angoissantes, involontaires — peur de la contamination, du désordre, d’avoir laissé le gaz ouvert) et de compulsions (actes répétitifs destinés à apaiser l’angoisse — se laver les mains, vérifier, compter, ranger). Le soulagement est bref, et le cycle recommence. On l’associe à une hyperactivité du noyau caudé (dans les ganglions de la base, impliqués dans les routines et les boucles action-vérification). Bonne nouvelle : le TOC est souvent bien traité par les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), souvent en combinaison avec une thérapie comportementale d’exposition.

Les troubles dissociatifs

Ici, ce n’est pas le rapport à la réalité extérieure qui se rompt, mais l’unité de la mémoire et de l’identité.

Amnésie dissociative (ou psychogène) : une perte de mémoire sans lésion cérébrale, déclenchée par un choc ou un trauma — le passé, ou un pan de celui-ci, devient inaccessible.
Fugue dissociative : forme spectaculaire où la personne part, parfois loin, oublie qui elle était et se reconstruit une nouvelle identité, avant, souvent, de « revenir à elle » sans souvenir de l’épisode.
Trouble dissociatif de l’identité (l’ancienne « personnalité multiple ») : la présence supposée de plusieurs personnalités distinctes dans un même individu, se relayant aux commandes.

⚠️ Ce dernier diagnostic est rare et très contesté. Bloom l’aborde avec un scepticisme appuyé, chiffres à l’appui :

Moins d’un quart des psychiatres croient à son existence en tant qu’entité authentique.
L’épidémiologie est stupéfiante : environ 2 cas documentés aux États-Unis entre 1930 et 1960… contre ~20 000 dans les années 1980. Une explosion qu’aucune maladie biologique ne connaît.
Le trouble est quasi exclusivement américain et dépend fortement du thérapeute : quelques praticiens diagnostiquent l’écrasante majorité des cas.

Tout cela suggère non une maladie « découverte », mais un phénomène construit par suggestion : à force de chercher des « alters », de suggérer sous hypnose, on finit par les faire apparaître. Le cas fondateur est celui de Sybil (années 1970, livre puis film à immense succès) : on a montré depuis que les multiples personnalités de la patiente avaient largement été induites par sa thérapeute et le climat de l’époque. Bloom en tire une leçon de méthode : un thérapeute qui cherche trop fort une pathologie risque de la fabriquer.

⚠️ Les troubles de la personnalité (dont la psychopathie)

Dernière grande famille : quand ce n’est pas un épisode qui frappe, mais la personnalité elle-même qui est durablement pathologique — un mode d’être rigide et inadapté qui traverse toute la vie. On en distingue plusieurs :

Narcissique : besoin d’admiration, grandiosité, absence d’empathie.
Évitant : hypersensibilité au rejet, retrait social, inhibition.
Borderline (état-limite) : instabilité massive des émotions, des relations et de l’image de soi, impulsivité, peur de l’abandon.
Paranoïaque : méfiance et suspicion permanentes.

Mais le plus discuté — et le plus fascinant — est le trouble de la personnalité antisociale, dans sa forme extrême la psychopathie. Son portrait : égoïsme radical, insensibilité (froideur émotionnelle), impulsivité, recherche de sensations, et surtout une absence d’empathie, de loyauté et de remords. Le psychopathe peut être charmant, intelligent, manipulateur — mais autrui n’existe pour lui que comme moyen.

Bloom clarifie plusieurs points contre-intuitifs :

La plupart des meurtriers ne sont pas des malades mentaux. Le crime naît le plus souvent d’émotions ordinaires poussées à l’extrême — rage, jalousie, cupidité, peur. Le meurtre « passionnel » ou l’homme qui « pète les plombs » ne relève pas de la psychopathie. Bloom évoque le « running amok » (terme malais désignant l’accès de furie meurtrière) et le « going postal » (l’employé qui massacre ses collègues) : des explosions de gens qui n’étaient pas cliniquement fous.
Les psychopathes ne demandent pas de traitement. C’est là leur signature : ils ne souffrent pas de leur état et ne voient aucune raison de changer (ce sont les autres qui souffrent). Ils ne franchissent donc pas spontanément la porte du psychiatre. Bloom cite, avec humour, James Bond comme « psychopathe parfait » : séduisant, sans attaches, tuant sans état d’âme, insensible à la perte de ses partenaires.
Les psychopathes « qui réussissent ». Tous ne finissent pas en prison. Les mêmes traits — absence de scrupules, sang-froid, charme, goût du risque — peuvent payer dans certains milieux : affaires, finance, politique, chirurgie. Bloom note, mi-sérieux, que certains psychopathes fonctionnels « dirigent le monde » sans jamais être diagnostiqués.

D’où la question ouverte sur laquelle Bloom laisse l’auditeur : la psychopathie est-elle vraiment une maladie ? Elle ne fait pas souffrir celui qui l’a ; le « patient » ne veut pas guérir ; et ses traits peuvent même être avantageux. Si nos critères de la maladie mentale sont « ça détruit le fonctionnement, le traitement aide, on ne veut pas y retourner », la psychopathie les met tous en échec. Peut-être est-ce moins une maladie qu’une variante humaine — ce qui ne la rend pas moins dangereuse.

🔗 Liens

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